„Ha nincs elég lélegeztetőgép, kórházi ágy, akkor valamilyen módon muszáj osztályozni, sorolni a betegeket” – mondja Sándor Judit bioetikus. De ki és mi alapján dönti el, hogy melyik beteg kapja az életmentő segítséget? Milyen etikai megfontolások határozzák meg az orvosi erőforrások elosztását a COVID-19-pandémia idején? Felülírhatóak-e orvosetikai elvek alapján a hatályos jogszabályok?
A Német Szövetségi Alkotmánybíróság a 2000-es években megsemmisítette azt a törvényi rendelkezést, amely a terrorizmus elleni küzdelem jegyében – a 2001. szeptember 11-kei sajnálatos eseményeket követően – engedélyezte, hogy az eltérített és fegyverként használt repülőgépeket a légvédelem megsemmisítse.
Az erkölcsi érveket előtérbe helyező elméletek élesen kritizálják az emberi életek összevetését, úgy vélik, hogy minden ember élete, méltósága azonos értékű, mert összehasonlíthatatlan javakról van szó. Emberi jogi megközelítésben egy ember sem használható eszközként valamilyen fontos cél elérése érdekében, a cél nem szentesítheti az eszközt (Halmai Gábor – Tóth Gábor Attila). Ez volt az indoka a Német Szövetségi Alkotmánybíróság fenti döntésének is.
Mi a helyzet akkor, ha több életveszélyes állapotban lévő beteg érkezik az egészségügyi intézetbe, de nem áll megfelelő számú életmentő eszköz az orvos rendelkezésre? Mi alapján dönti el, hogy melyik betegének adja a készüléket, ezáltal kevesebb esélyt adva a másik betegnek a túlélésére? Előnyben részesíthet-e egy orvos egy beteget egy másikkal szemben? Ha igen, mi alapján?
A Magyar Orvosi Kamara (MOK) közzétette az Etikai megfontolások az orvosi erőforrások elosztásához COVID-19-pandémia idején Magyarországon (Ajánlás) című etikai útmutatását orvosoknak, felkészítve őket arra a helyzetre, ha esetleg a koronavírus megbetegedések száma olyan mértékűvé válna, hogy azzal az ellátórendszer nem lenne képes megbirkózni az elégtelen számú erőforrások miatt.
Az Ajánlás segítséget kíván nyújtani az orvosoknak, hogy a „lehetetlen helyzetben” is helyesen járjanak el, amikor is a széleskörű társadalmi, népegészségügyi megközelítés kerül előtérbe, az egyes betegek jólétének előmozdításával szemben. Az Ajánlásban foglaltak nem írják felül a hatályos jogszabályokat, a kiadott szakmai eljárásrendeket és az Orvosi Etikai Kódexet, azokat a lehetőségekhez képest javasolt alkalmazniuk az orvosoknak.
Az életmentő és életfenntartó kezeléseket számos etikai parancs és jogszabály szabályozza, nem beszélve a vonatkozó nemzetközi normákról. Azonban az oviedói Biomedicina Egyezmény csak azt írja elő a részes államoknak, így Magyarországnak is, hogy „biztosítsák a megfelelő minőségű egészségügyi ellátáshoz való igazságos hozzáférést”. Az Egyezmény az igazságosság elveit nem bontja ki, nem ad pontos iránymutatást arra az esetre, ha szűkösen állnak rendelkezésre az erőforrások.
Az igazságosság elvét hivatott érvényre juttatni szűkös erőforrások esetében a sorolás elvégzése. „Ha nincs elég gép, kórházi ágy, akkor valamilyen módon muszáj osztályozni, sorolni” – Sándor Judit bioetikus szerint. Ez azt jelenti, hogy elsősorban azok kaphatnak életmentő ellátást, akik a legjobban profitálnak belőle (Zubek László).
„Sorolás”
Amikor már nem lehetséges minden kritikus állapotú beteg intenzív osztályon történő elhelyezése, a katasztrófa-orvostanból ismert triázs rendszerhez hasonlóan döntenek a rendelkezésre álló erőforrások elosztásáról. A triázs rendszer a korlátozott ellátó kapacitás ésszerű felhasználását jelenti, annak érdekében, hogy a lehető legtöbb beteget lehessen megmenteni. Ennek alkalmazása során az összes intézkedés arra irányul, hogy a halálesetek minimalizálásra kerüljenek.
A betegek rangsorolására átlátható, orvosszakmailag és etikailag megalapozott kritériumrendszer alapján, a jogszabályi előírásoknak, különös tekintettel az egyenlő bánásmód követelményének megfelelően kerül sor. A rangsoroláskor azt nézik, milyen sikerességű lehet a kezelés. Minden beteg 1-től 8-ig terjedő priorítási, ún. triázs pontszámot kap: alacsonyabb pontszámot kap, akinek az emelt szintű (intenzív osztályi) ellátásból nagyobb eséllyel lesz „egészségnyeresége”, tehát aki magasabb túlélési eséllyel bír. Erre figyelemmel a döntésben a még várható élettartam nem vehető figyelembe prioritásként, csak a gyógyulás, túlélés esélye játszik szerepet. A gyógykezelés sikerét minden betegnél a legnagyobb gondossággal kell felmérni, így egy adat, érték alapján nem döntik el, ki részesül a szűkös erőforrásból.
Kik döntenek? – Triázs team
A döntés súlyára tekintettel a triázst egy szakmai ellátóktól független 3 fős team végzi. A team vezetője a triázs tiszt, a kritikus állapotú betegek ellátásában nagy szakértelemmel rendelkező szakorvos, aki felügyeli a triázs egész folyamatát, felméri fel a betegek állapotát, kommunikál a kezelőorvossal és felhívja a figyelmet, hogy mely betegeket kell a priorítási lista élére állítani. A csapat tagja egy BSc/MSc képesítésű szakdolgozó, továbbá egy, a kommunikációt, dokumentációt támogató, a triázs elveit ismerő és elfogadó személy. A betegeket kezelő orvosok – főszabály szerint – nem hozhatnak triázs döntéseket, ezáltal elősegítve a fokozott objektivitást a döntéshozatalban. Ez a pártatlanság érvényre juttatása mellett az elsővonalban dolgozó szakemberek erkölcsi dilemmák okozta stresszét is mérsékeli.
A triázs team rendszeres időközönként újraértékelést végez a kritikus ellátásban részesülő betegeknél: a kritikus ellátást visszavonják – pl. a beteg lekerül a gépi lélegeztetőgépről –, ha az újraértékelés során jelentős klinikai romlás mutatkozik. Ezen betegeket – természetesen – további orvosi ellátásban kell részesíteni, amely többek között magában foglalja a tüneti kezelést, a palliatív ellátást és a lelki támogatást is.
A pácienseket már a betegfelvételkor célszerű tájékoztatni arról, hogy adott esetben a fentiek szerinti eljárásra sor kerülhet.
Amennyiben a betegek, családok vagy az orvosok vitatják az egyéni triázs döntést, megtámadhatják azt. Ez tulajdonképpen egy gyorsított panaszkezelési mechanizmus, amelyre – jogszabályi rendelkezések hiányában – az intézményi szabályzatban foglaltak az irányadóak.
Milyen szempontrendszer alapján születnek meg „nehéz döntések”?
Az életkor önmagában nem alkalmazható kritériumként, hiszen csak statisztikai átlagként jelzi a még várható élettartamot, amelyet az egyéni tényezők, pl. az egészségi állapot, életmód érdemben befolyásolnak. Ugyanakkor az életkor közvetett módon mégis figyelembe vehető, hiszen az idősebb emberek esetében gyakrabban fordul elő a komorbiditás (társuló betegségek együttes előfordulása, kettő vagy több rendellenesség fellépése egy időben egy személynél), amely a túlélési esélyt csökkenti, továbbá a COVID-19 kapcsán az életkorral a halálozás kockázati tényezője is emelkedik.
Az Ajánlás alapján a gyermeket váró nőket, minden más priorizálási elvet figyelmen kívül hagyva – a legtöbb életet megmenteni elv maximális érvényre juttatása miatt – elsőként kell a szükséges erőforrásokban részesíteni.
Ugyanakkor a betegek ellátásának érkezési sorrendtől függetlennek kell lennie, nem részesíthetőek előnyben, akik közelebb laknak az egészségügyi intézményekhez, illetve nem lehet szállítási problémákra bízni a rangsorolást. Nem szabad különbséget tenni az erőforrások elosztásában a COVID-19 vírussal fertőzött páciensek és a más betegségekkel küzdők között. Tehát a rangsorolásnak mindig az összes intenzív ellátásra szoruló beteg valós idejű figyelembevételével kell, hogy történjen. Továbbá a beteg neme, vallása, intelligenciakvóciense, szexuális beállítottsága, stb., valamint társadalmi hasznossága nem határozhatja meg, hogy „ki élhet és kinek kell meghalnia”.
Amennyiben a pácienseknek – a felállított etikai elvek és klinikai vizsgálatok alapján – hasonlóak a kilátásaik, véletlenszerű kiválasztás (pl. sorsolással, érmefeldobás, gyufahúzás, stb.) útján kell biztosítani az egyenlő esélyeket. Az érintettek számára a sorshúzást vagy más egyenlő esélyeket biztosító kiválasztást átláthatóan és a későbbi bizonyítást is lehetővé tevő módon kell lefolytatni, bárminemű jogellenes előnyben részesítés kiküszöbölésével.
Hegedűs Zsolt, a MOK Etikai Kollégiumának Elnöke abbéli reményeinek adott hangot, hogy az Ajánlás használat híján a kórházak polcán porosodik majd. Azonban megnyugtatónak hathat, hogy amennyiben kritikusra fordul a helyzet, az orvosok nem önkényesen, „Istent játszva”, hanem tudományosan megalapozott etikai és szakmai szempontok mentén hozzák meg súlyos döntésüket, ezáltal remélhetőleg a lehető legtöbb életet megmentve.
